स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमअन्तर्गत सरकारी तथा निजी अस्पतालबाट नक्कली दाबी (फेक क्लेम) गर्ने प्रवृत्ति व्यापक रूपमा बढेको पाइएको छ। स्वास्थ्य बिमा बोर्डका अनुसार दैनिक आउने करिब ६० हजार बिमा दाबीमध्ये २५ प्रतिशत अर्थात् करिब १५ हजार दाबी नक्कली वा शंकास्पद भेटिने गरेका छन्।

बोर्डले त्रिवि शिक्षण अस्पतालले शल्यक्रिया नै नभएको बिरामीको शल्यक्रिया भएको भन्दै भुक्तानी दाबी गरेको तथा एउटै बिरामीको एकै समयमा चारपटक एमआरआई गरिएको विवरण पेश गरेको दाबी अस्वीकार गरेको जनाएको छ। यस्तै, वीर अस्पतालले पनि वास्तविक खर्चभन्दा बढी रकम देखाएर बिमा दाबी गरेको आरोप लागेको छ। बोर्डका रुजुकर्ताहरूका अनुसार कतिपय अस्पतालले उपचार नै नभएका बिरामीको नाममा दाबी गर्ने, उपचार खर्च बढाइचढाइ देखाउने तथा नक्कली कागजात तयार गरेर रकम असुल्ने प्रयास गर्ने गरेका छन्।

बिमा बोर्डकी कार्यकारी निर्देशक सकुन्तला प्रजापतिका अनुसार सरकारी र निजी दुवै अस्पतालबाट यस्ता अनियमितता भेटिए पनि निजी अस्पतालमा फेक क्लेमको संख्या बढी रहेको छ। कतिपय अवस्थामा उपचार शुल्क वास्तविकभन्दा धेरै देखाइने, बिरामीको विवरण नमिल्ने वा आवश्यक कागजात नपुग्ने समस्या देखिएको उनले बताइन्। यस्ता दाबीहरू बोर्डले सिधै अस्वीकार गर्ने गरेको छ।

बोर्डका अनुसार हाल दाबी रुजु गर्न १२ जना मात्रै कर्मचारी छन्। सीमित जनशक्तिका कारण दैनिक पाँच हजार हाराहारी दाबी मात्रै रुजु गर्न सकिने अवस्था रहेको छ। यसैबीच अस्पतालहरूले पेश गर्ने दाबीको चाप बढ्दै जाँदा ठूलो संख्यामा फाइलहरू पेन्डिङमा रहेका छन्।

बिमा रकम भुक्तानीको विषयमा विवाद चर्किएपछि त्रिवि शिक्षण अस्पतालले गत माघदेखि साढे पाँच महिनासम्म स्वास्थ्य बिमा सेवा रोकेको थियो। बाँकी भुक्तानी उपलब्ध गराउने सहमतिपछि मात्रै अस्पतालले पुनः सेवा सञ्चालन गरेको छ। हाल स्वास्थ्य बिमा बोर्डले सेवा प्रदायक अस्पतालहरूलाई करिब १९ अर्ब रुपैयाँ भुक्तानी गर्न बाँकी रहेको जनाएको छ।

स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमको दिगोपनाबारे पनि प्रश्न उठ्न थालेको छ। जनस्वास्थ्यविद् डा. अरुणा उप्रेतीले पर्याप्त तयारी र दीर्घकालीन योजना बिना कार्यक्रम सुरु गरिएकाले अहिले समस्या देखिएको बताएकी छन्। उनका अनुसार स्वास्थ्य बिमालाई प्रभावकारी बनाउन नीतिगत सुधार, कडा अनुगमन तथा सबै सरोकारवालाबीच समन्वय आवश्यक छ।

यसैबीच, बिमा बोर्डले ओपिडी सेवामा २५ हजार रुपैयाँको सीमा तोकेपछि नियमित परीक्षण र उपचार गराइरहनुपर्ने बिरामीहरू थप समस्यामा परेका छन्। धेरै परीक्षण तथा औषधिमा ठूलो खर्च हुने भएकाले सीमित रकमले उपचार नपुग्ने भन्दै बिरामीहरूले गुनासो गरेका छन्। स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमलाई पारदर्शी, प्रभावकारी र नागरिकमैत्री बनाउन तत्काल सुधार आवश्यक रहेको सरोकारवालाहरूको भनाइ छ।